Niezłożenie deklaracji o kontynuowaniu wychowania  przedszkolnego w w/w  terminie jest równoznaczne z  rezygnacją z dalszego pobytu dziecka w  przedszkolu !!!

DEKLARACJA O KONTYNUOWANIU WYCHOWANIA PRZEDSZKOLNEGO
NA ROK SZKOLNY  2021/2022

Deklaruję, że moje dziecko będzie uczęszczało w roku szkolnym 2021/22 do Przedszkola Publicznego w Mysłakowicach
 
					        Dane dziecka  
Dane osobowe:
PESEL		
Imię		
Drugie imię		
Nazwisko		
Data urodzenia		
Miejsce urodzenia		

Adres zamieszkania:
Ulica		
Nr domu		
Nr lokalu 		
Kod pocztowy		
Miejscowość		
Województwo 		
Powiat 		
Gmina		

Adres zameldowania (jeśli jest inny niż zamieszkiwania):
Ulica		
Nr domu		
Nr lokalu 		
Kod pocztowy		
Miejscowość		
Województwo 		
Powiat 		
Gmina		

Informacje dodatkowe:                                                                   tak/nie
Dziecko wychowywane przez samotnego rodzica/opiekuna		
Dziecko posiada orzeczenie o niepełnosprawności		
Dziecko posiada niepełnosprawnego rodzica/opiekuna		
Dziecko posiada niepełnosprawnych rodziców/opiekunów		
Dziecko posiada niepełnosprawne rodzeństwo		
Dziecko wychowywane w rodzinie zastępczej		
Rodzina pozostająca pod opieką opieki społecznej lub pobierająca zasiłek rodzinny		
Orzeczenie poradni psychologiczno-pedagogicznej		
Liczba dzieci w rodzinie 		
Śniadanie  -    godz. 800		
Obiad      -    godz. 1300		
Drugie śniadanie  - godz. 1030		
Godziny pobytu dziecka od - do		

Dane rodziców/opiekunów prawnych

                                   Dane matki/opiekunki prawnej	     Dane ojca/opiekuna prawnego
Imię i nazwisko			
Telefon  kontaktowy			
e-mail			

Adres zamieszkania (jeśli jest inny niż dziecka)
Ulica			
Kod pocztowy			
Miejscowość			

 Zakład pracy matki/opiekunki                                   Zakład pracy ojca/opiekuna

Pieczęć zakładu pracy	                

 Pieczęć zakładu pracy	
			
Dodatkowe informacje o dziecku

  

Oświadczam, że dane przedłożone w niniejszym podaniu są zgodne ze stanem faktycznym.
Niniejszym przyjmuje do wiadomości i wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym podaniu, w systemach informatycznych w celu przeprowadzenia procedury rekrutacji. Przetwarzanie danych odbywać się będzie zgodnie z ustawa o ochronie danych osobowych(Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz.926 z późniejszymi zmianami).

Data i podpisy rodziców/ prawnych opiekunów.

Załączniki (proszę podkreślić dołączone):
-Orzeczenie o niepełnosprawności dziecka,
-Orzeczenie o niepełnosprawności rodzeństwa,
-Orzeczenie o niepełnosprawności rodzica/opiekuna,
-Orzeczenie o niepełnosprawności rodziców/opiekunów,
-Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego,
-Oświadczenie o wielodzietności rodziny,
-Oświadczenie o samotnym wychowaniu dziecka,
-Dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą,
-Zaświadczenie z opieki społecznej o objęciu rodziny opieką,
-Zaświadczenie o pobieraniu zasiłku rodzinnego.

KLAUZULA  INFORMACYJNA:
Zgodnie z art. 13 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz.U.UE.L.2016.119.1) informuję, że:
1.	Administratorem Pani/a danych osobowych jest  Przedszkole Publiczne w Mysłakowicach.   
2.	W sprawach związanych z Pani/a danymi proszę kontaktować się z Inspektorem Ochrony Danych – Sylwia Zgierska, e-mail ido@onet.pl 
3.	Dane będą przetwarzane w celu  prowadzenia dokumentacji związanej z pobytem dziecka w przedszkolu, zapewnienia bezpieczeństwa,  prowadzenia ewidencji obecności, dokumentacji wydarzeń i zajęć, rekrutacji itp.
4.	Dane będą przechowywane 10 lat od ustania celu przetwarzania.
5.	Dane przetwarzane będą na podstawie art. 6 ust. 1 pkt a RODO.
6.	Ma Pan/i prawo dostępu do swoich danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania.
7.	Ma Pan/i prawo do wniesienia sprzeciwu wobec dalszego przetwarzania, a w przypadku  wyrażenia zgody na przetwarzanie danych do jej wycofanie. Skorzystanie  prawa cofnięcia zgody nie ma wpływu na przetwarzanie, które miało miejsce do momentu wycofania zgody.